Existem várias técnicas de introdução da sonda, sendo o método de “Pull” o mais comummente utilizado.
As sondas podem ter calibres variáveis, tendo as mais utilizadas cerca de 8mm de diâmetro. Após discutir com o médico os benefícios e os riscos associados à colocação de uma sonda de PEG, o doente ou o seu responsável (quando o doente não tem capacidade) assina um consentimento informado que permite a realização da técnica.
O procedimento, realizado com sedação endovenosa, inicia-se com a realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA), permitindo a visualização do tubo digestivo alto, a exclusão de lesões que contraindiquem a colocação da PEG, a visualização do local mais correto para o posicionamento da sonda de PEG e o controlo direto da sua colocação.
O procedimento é habitualmente efetuado por 2 médicos, em que um deles realiza a EDA e o outro fica responsável pela técnica não endoscópica a nível da parede abdominal.
Durante a EDA, o médico insufla o estômago com ar através do endoscópio e, ao iluminar a parede gástrica, o outro médico determina o ponto da parede abdominal onde a iluminação é mais intensa (ponto de maior transiluminação). Esse ponto é também identificado endoscopicamente, pois corresponde à saliência da parede gástrica anterior produzida pela pressão do dedo na parede abdominal. Idealmente esta área deveria ficar aproximadamente 2,5cm abaixo da grelha costal e afastada da extremidade inferior do esterno.
Uma vez identificado o local ideal para colocar a sonda de PEG, o médico desinfeta a parede abdominal, anestesia esse ponto com uma injeção de lidocaína e, seguidamente, faz uma pequena incisão com um bisturi (com cerca de 0,5-1cm de extensão e 2-3mm de profundidade). Aquando da aplicação da anestesia local, à medida que se introduz a agulha na parede abdominal, aspira-se continuamente para assegurar um bom trajeto até ao estômago, e identificar uma eventual interposição do intestino.
Através da incisão introduz-se um cateter, que atravessa a parede abdominal e entra na cavidade gástrica, sob visualização endoscópica direta.
Quando o cateter é visualizado na cavidade gástrica, o médico que está a realizar a endoscopia passa uma ansa através do endoscópio, que vai enlaçar um fio-guia introduzido no estômago através do cateter da parede abdominal (após remoção da agulha). Nesta fase remove-se o endoscópio e simultaneamente o fio-guia, que se exterioriza pela boca, mantendo a ligação entre a parede abdominal e o interior do tubo digestivo.
O médico responsável pela endoscopia solta o fio-guia da ansa a que estava preso e segura-o com a mão, de modo a enlaçar o tubo da PEG, que se lubrifica com gel e fica junto à boca.
Neste momento o médico responsável pelos procedimentos abdominais começa a puxar a extremidade do fio que está junto ao cateter da parede abdominal, o que condiciona a entrada da sonda da PEG para o interior da boca e a sua progressão ao longo do esófago até chegar ao estômago, altura em que se exterioriza na parede abdominal através da incisão previamente realizada. A extremidade interna da sonda da PEG tem uma saliência em forma de botão que se fixa à parede gástrica (sem tensão excessiva) e impede a sua exteriorização.
Nesta fase introduz-se novamente o endoscópio para confirmar o correto posicionamento da extremidade interna da sonda e para verificar o seu funcionamento, através da administração de pequena quantidade de água pela sonda. Se a PEG estiver operacional retira-se o endoscópio.
Para terminar o procedimento corta-se o fio-guia que estava a enlaçar a extremidade da sonda da PEG e passa-se uma borracha em forma de botão através da porção externa da sonda, que se pressiona contra a parede abdominal (deixando uma margem de 1 a 2 cm), permitindo a estabilização do tubo.
Se a porção externa da sonda for muito longa o médico poderá cortar parte do tubo, de modo a manter cerca de 15 a 20cm.
Na extremidade do tubo aplica-se um adaptador por onde se administra a alimentação. A sonda poderá ser utilizada cerca de 4 horas após a sua colocação, na ausência de complicações (por exemplo, dor abdominal persistente, distensão abdominal, febre ou hemorragia).
O doente fica internado cerca de 24 horas após o procedimento para vigilância de eventuais complicações.
Nos dias seguintes à colocação da PEG o doente pode referir algum desconforto no local de inserção da sonda, que alivia com analgésicos.
A equipa de médicos e enfermeiros prestam os esclarecimentos necessários relativos à manutenção, limpeza e administração de alimentação pela sonda, bem como à vigilância de sinais de alarme (infeção cutânea no local de inserção da sonda, extravasamento de conteúdo gástrico pelo orifício da parede abdominal, deterioração da sonda, dor abdominal persistente no local de inserção da sonda).
Um nutricionista poderá dar as informações relativas ao tipo de alimentação e dieta a administrar a cada doente, bem como mostrar as várias fórmulas disponíveis no mercado.
Os cuidados a ter com uma sonda de PEG variam de doente para doente, mas os cuidados de limpeza da sonda após cada administração de alimentação ou fármacos e o cuidado com o local de inserção da sonda são transversais.
Habitualmente, se as recomendações forem seguidas pelos cuidadores, não é necessário substituir a sonda de PEG durante vários meses (havendo casos em que a sonda inicial se mantém durante 1 a 2 anos).
- Jejum de pelo menos 8 horas para assegurar que a cavidade gástrica não tenha líquidos ou resíduos alimentares que impeçam o procedimento ou aumentem o risco de aspiração;
- Suspender a toma de antiagregantes e anticoagulantes (por exemplo, a varfarina) alguns dias antes do exame, uma vez que aumentam o risco de hemorragia;
- Informar o médico de toda a medicação que está a tomar e de eventuais alergias a medicamentos;
- Planear o dia do exame (acompanhantes/familiares) – o procedimento implica um internamento que, na ausência de complicações, dura cerca de 24 horas;
- Realização de análises com provas de coagulação;
- Coordenação com a equipa de Pneumologia nos casos em que os doentes necessitam de ventilação assistida (por exemplo, doentes com Esclerose Lateral Amiotrófica a fazer CPAP);
- Administração de antibiótico endovenoso 1 hora antes do procedimento (Cefalosporina de 1ª geração – por exemplo: Cefazolina 1g) para diminuir o risco de infeção no local de inserção da sonda. Se o doente for alérgico à Penicilina, deverá optar-se por outro antibiótico com espetro de ação que inclua as bactérias Gram positivas.
A colocação de uma sonda de PEG pode estar indicada quando, por algum motivo, a capacidade de deglutição e/ou alimentação oral esteja comprometida por um período previsivelmente superior a 3 semanas. Destacam-se as seguintes situações:
- Perturbações da consciência
- Pós traumatismo craniano
- Doentes sob ventilação assistida
- Perturbações da deglutição
- Pós-AVC
- Após traumatismo craniano
- Tumores cerebrais
- Paralisia cerebral
- Doença de Parkinson
- Esclerose múltipla
- Esclerose lateral amiotrófica
- Obstrução do tubo digestivo alto
- Neoplasias da boca, laringe, faringe, esófago
- Prevenção ou recuperação de estados de desnutrição grave
- Após cirurgia facial reconstrutiva
- Coma prolongado
- Politraumatizados graves
- Grandes queimados
- Fibrose quística
- Falência intestinal parcial
- Sindrome do intestino curto
- Doença de Crohn
- Recuperação pós-operatória prolongada
- Drenagem paliativa de conteúdo gástrico (Estenoses gastrointestinais)
Contra-indicações
- Ausência de consentimento informado
- Distúrbios graves da coagulação (INR>1,5; Plaquetas<50.000)
- Interposição de órgãos (fígado, cólon)
- Antecedentes de gastrectomia total
- Carcinomatose peritoneal severa
- Ascite volumosa
- Peritonite
- Infeções graves (Sépsis)
- Perfuração intra-abdominal
- Instabilidade hemodinâmica
- Infeção da parede abdominal
- Obstrução gástrica ou gastroparésia severa (quando a PEG é colocada para alimentação; estas situações poderão ser uma indicação para colocação de PEG para drenagem)
- Anorexia nervosa
- Psicose (com risco significativo de auto-remoção da sonda)
- Esperança de vida muito limitada
- Patologia gástrica grave (Úlcera, Infeção, Isquémia, Tumor infiltrativo no local da punção)
- Hérnia do hiato de grandes dimensões (Estômago intratorácico)
- Hipertensão portal
- Oclusão intestinal
- Contra-Indicações relativas: múltiplas cirurgias abdominais prévias (maior risco de aderências e interposição de ansas intestinais), diálise peritoneal, hepatoesplenomegália
- Reações adversas à sedação (complicações cardiopulmonares)
- Reações alérgicas ao antibiótico ou aos sedativos
- Infeção do estoma (local de inserção da sonda na parede abdominal)
- Dor abdominal peri-estoma
- Pneumoperitoneu (ar na cavidade abdominal; na maioria dos casos sem qualquer gravidade e com resolução espontânea)
- Hemorragia
- “Buried bumper syndrome” (imersão do botão interno da PEG na mucosa gástrica)
- Herniação gástrica através do estoma da PEG
- Fasceíte necrotizante (infeção grave da parede abdominal)
- Perfuração de ansa intestinal aquando da colocação da PEG
- Peritonite (infeção intra-abdominal)
- Saída de conteúdo gástrico peri-estoma
- Obstrução/Deslocação do tubo da PEG
- Ulceração gástrica
- Refluxo gastro-esofágico
- Pneumonia de aspiração
- Disseminação tumoral no trajeto da PEG
- Gastroparésia transitória ou ileus (parésia intestinal)
- Fístula colocutânea
Como em todos os atos médicos interventivos há um risco de mortalidade, embora reduzido (0,5% a 1%).