Diverticulotomia de Zenker

  • Apresentação da técnica

A diverticulotomia de Zenker consiste num tratamento endoscópico para um distúrbio do trato digestivo superior que se manifesta sob a forma de um divertículo de Zenker. Trata-se de uma doença relativamente rara, de natureza adquirida, e que afeta pessoas de mais idade, com um pico de incidência na década de 70. Desconhece-se com precisão a origem desta afeção que consiste, de forma simplificada, no aparecimento gradual de uma “bolsa” na parede posterior da passagem da faringe (órgão entre a boca e o esófago, situado na garganta) para o esófago. Esta “bolsa” ou divertículo provoca um desvio de parte dos alimentos do seu percurso normal em direção ao esófago, causando assim uma dificuldade na deglutição (o ato de engolir) conhecida pelo termo médico de disfagia. Quando os alimentos se acumulam no divertículo causam a sensação de se ter um corpo estranho na garganta, o que leva o doente a efetuar manobras para os desalojar, seja com movimentos do pescoço seja por compressões manuais externas. Esta perturbação alimentar pode inclusive causar inibição social levando o doente a evitar comer em público. Por vezes estes alimentos retidos e não digeridos voltam para trás, para a boca, aquilo a que se chama regurgitação ou ruminação, o que pode acontecer horas após a sua deglutição. Ocasionalmente, tal pode causar tosse por engasgamento ou, raramente, aspiração para as vias aéreas podendo até causar infecções a esse nível. Quando esta acumulação se prolonga no tempo pode também causar mau cheiro, mau hálito designado por halitose. Em situações extremas e continuadas de perturbação do ato alimentar pode ocorrer perda de peso.

O diagnóstico do divertículo de Zenker pode ser suspeitado pelas queixas do doente e confirmado por exames de Rx (Figura 1) ou por Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

O tratamento clássico desta doença é cirúrgico, implicando uma incisão lateral do pescoço seguida do simples encerramento da comunicação entre o divertículo e a faringe ou, em alternativa, a remoção completa do divertículo. Embora seja eficaz, é uma abordagem que se associa a uma taxa significativa de complicações, exige algum tempo de recuperação e não é isenta de mortalidade. Em alternativa, os métodos de tratamento endoscópico, de aparecimento mais recente, evitam incisões externas e permitem uma recuperação muito mais rápida, com eficácia semelhante, muito menor taxa de complicações e diminuta probabilidade de mortalidade. Existem duas especialidades médicas que usam métodos endoscópicos, a Otorrinolaringologia e a Gastrenterologia, mas no primeiro caso fazem-no com recurso a endoscópios metálicos rígidos, logo de uma forma mais complexa.

Os gastrenterologistas, por sua vez, utilizam endoscópios flexíveis em tudo semelhantes aos usados para realizar uma EDA. O tratamento consiste em cortar os tecidos que formam uma divisória ou separação (chamada septo) entre o divertículo e o esófago, permitindo deste modo que os alimentos caso entrem no divertículo fluam de imediato e sem obstáculos para o esófago (Figura 2).

O resultado a esperar do tratamento endoscópico é a resolução das queixas da grande maioria dos doentes, podendo em alguns casos haver melhoria franca mas com persistência de alguns sintomas muito mais ligeiros e suportáveis. Alguns doentes podem sofrer uma recaída após uma melhoria inicial; tal acontece habitualmente nos primeiros 3 meses e estes doentes podem beneficiar com a repetição do tratamento.

  • Preparação

A preparação é em tudo semelhante à da Endoscopia Digestiva Alta (ver Endoscopia Digestiva Alta), embora possa ser necessário, por indicação médica, fazer um jejum mais prolongado ou uma dieta líquida na véspera para evitar que o divertículo de Zenker esteja cheio de alimentos no dia do exame.

Por norma, este tratamento é efetuado sob sedação profunda (isto é, sob uma forma ligeira de anestesia em que o doente se encontra inconsciente e sem dor mas respira por si sem necessidade de ligação a um ventilador). Por este motivo, pode ser necessário realizar alguns exames prévios (análises, Rx do tórax, Electrocardiograma) e ser observado por um Anestesista.

Consoante a prática de cada serviço, poderá ser administrado um antibiótico a título preventivo. Se tiver conhecimento de alguma alergia deverá mencioná-lo previamente.

Após o tratamento, é normal sentir um desconforto ou mesmo uma dor ligeira a moderada referida à garganta. Estas queixas previnem-se ou melhoram com analgesia.

Recomenda-se habitualmente um período de internamento curto, de 1 ou 2 dias, até retomar a alimentação de alimentos pastosos.

  • Indicações

O tratamento está indicado em todos os doentes com divertículo de Zenker que condicione sintomas suficientemente incomodativos.

  • Contra-indicações

São as mesmas da Endoscopia Digestiva Alta (ver Endoscopia Digestiva Alta). Deve-se evitar tratar doentes cujas queixas possam ter uma causa diferente e preponderante (por ex. doentes com perturbação neurológica da deglutição sequela de AVC). O tratamento de divertículos de pequenas dimensões (menores que 3 cm) deve ser encarado com precaução, pois são precisamente estes que apresentam maior risco de complicações.

  • Complicações

As complicações são relativamente raras e geralmente passíveis de ser resolvidas por tratamento não cirúrgico. A complicação mais temida é a perfuração que pode causar um processo inflamatório e infecioso nos tecidos do pescoço e do mediastino. Ocorre muito raramente e exige uma pausa alimentar mais prolongada e antibióticos endovenosos. A hemorragia é outra complicação possível, rara, podendo necessitar de tratamento endoscópico que geralmente resolve a situação. A complicação mais frequente, embora ainda assim rara, é o aparecimento de uma dor cervical ou torácica, mais forte que a dor ligeira ou desconforto habituais após o tratamento, e que necessita de analgesia mais intensa e prolongada.

Figura 1. Rx baritado do tracto digestivo superior onde se observa a faringe, o esófago superior e um divertículo de Zenker com cerca de 3,5 cm

Figura 2. Diverticulotomia - esquema baseado na Figura 1 ilustrando a incisão do septo entre o divertículo e o esófago, eliminando o obstáculo à passagem dos alimentos entre a faringe e o esófago