Ampulectomia e mucosectomia duodenais

Carvalho R (1), Amaro P (1), Gomes D (1), Carvalho C (2), Leite J (2), Gouveia H (1), Sofia C (1)

Serviços de Gastrenterologia (1) e Cirurgia (2) do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

 

O vídeo apresentado refere-se a uma doente do sexo feminino, de 33 anos, com antecedentes de síndrome mielodisplásico, submetida em 2009 a uma colectomia total com proctectomia parcial por um adenocarcinoma do cólon sigmóide (T2N0M0) associado a 39 pólipos adenomatosos dispersos. A pesquisa de mutações patogénicas responsáveis pela Polipose adenomatosa familiar e pela Polipose associada ao gene MUYH foi negativa, assim como a pesquisa de instabilidade de microssatélites. Os antecedentes familiares eram irrelevantes.

Efetuou uma endoscopia digestiva alta que revelou a presença de uma lesão polipóide séssil na ampola de Vater, uma lesão plana tipo 0-IIa com cerca de 20 mm na 2ª porção duodenal e mais quatro mini-pólipos sésseis na proximidade das referidas lesões. Foi realizada uma vídeo-cápsula endoscópica que não detetou outras alterações. Dada a ausência de características suspeitas de malignidade optou-se pela não realização de eco-endoscopia mas unicamente pelo tratamento endoscópico. 

Numa primeira fase, utilizando um duodenoscópio, realizou-se um colangiograma, que se mostrou normal, tendo-se injetado azul-de-metileno com contraste no Wirsung para identificação posterior do canal pancreático. Seguidamente, com recurso a ansa de polipectomia e com abordagem cefalo-caudal, procedeu-se à polipectomia utilizando corrente em modo EndoCut. No final foi colocada uma prótese plástica pancreática de 5 Fr. 

Na segunda fase do procedimento, utilizou-se um endoscópio convencional e identificou-se a lesão de maiores dimensões que ocupava cerca de metade da circunferência duodenal. Procedeu-se à injeção submucosa de uma solução composta por soro fisiológico e adrenalina diluída (1/100000) misturada em 1cc de azul-de-metileno. Utilizou-se uma ansa hexagonal e corrente de coagulação. A lesão foi removida por técnica de mucosectomia fragmentada do sentido proximal para distal, recuperando-se os cinco fragmentos com ansa de rede.

No final utilizou-se coagulação com árgon plasma (APC) a 35 watts para fulgurar uma pequena quantidade de tecido adenomatoso residual no bordo da escara e os quatro mini-pólipos sésseis adjacentes. Verificou-se pequena hemorragia em toalha no bordo distal que se debelou com nova aplicação de APC. Não ocorreram complicações imediatas associadas ao procedimento, tendo a prótese pancreática sido extraída após 7 dias por não ter ocorrido migração espontânea. O estudo anátomo-patológico revelou tratarem-se de adenomas tubulares com displasia de baixo grau.

Foi programada endoscopia de revisão para exclusão de lesão residual para 3 a 6 meses depois. Contudo foi-lhe diagnosticada metástase hepática única de carcinoma colo-retal sendo submetida a hepatectomia esquerda, acabando a doente por vir a falecer 12 meses após, em consequência de uma evolução leucémica do síndrome mielodisplásico, não tendo sido considerado indicado proceder a qualquer reavaliação endoscópica.

 

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